天津网讯 每日新报记者 刘俊 刘宇君 郭晓莹 临近年末，一些参保患者都在盘算着自己今年的医保门诊花了多少钱，社保卡还剩多少钱，离门诊5500元的“封顶线”还差多少，打算在年底用剩下的额度买点药存起来备用。
这种“年底突击消费”的现象在天津已经存在了很多年，由此形成了短期医疗消费高峰，其中有很多非理性的就医行为。这种“年底突击消费”的现象在一定程度上冲击了全市的就医诊疗秩序，增加了正常就医患者的就医成本和医保基金的支付压力。近年来人大代表和政协委员对此高度关注，“年底突击消费”也成为“两会”的热点话题。
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记者从市人力社保局了解到，多数这些建议提案都认为，医疗消费的误区和药物的滥用是导致“年底突击消费”的主要原因。多数这类参保人员认为过了“门槛”，不花到5500元就感觉自己吃亏了，买点药存起来，既可以用起来方便，又可以晚一些跨越第二年的“门槛”，让报销段的钱用起来更充裕。就“年底突击消费”这种现象，记者专门走访了今年提出相关建议的人大代表。
问：您怎么看“年底突击消费”这种现象？
答：突击消费表面上是为了存药，自己用起来方便，但实际上这是属于一种药物滥用。周围很多医生朋友说，所有的处方药都要凭医生的处方才能购买，而且必须遵医嘱服用，非处方药适用于自我药疗，但也要根据医生的建议和自己的身体状况合理服用。突击买药不仅是一个经济问题，本质上是参保患者合理用药意识淡漠，也是对自己健康不负责任的一种表现。很多药买回来以后也不一定及时服用，造成药品过期，这是更大的一种健康安全隐患。
问：您分析得很有道理，很多患者恐怕没有这方面的意识，一直凭自己的感觉和经验买药、用药。其实现在药品更新迭代很频繁，药理和药效的常识并没有及时普及，不遵医嘱用药的风险的确很大。但您在建议中同时也提到，这种非理性的医疗消费其实是一种浪费，对有限的医保基金来说是一种侵害。能否请您为我们仔细地分析一下？
答：好的。药物的滥用本身是一种浪费，占用了当期的医保基金，由此造成的健康问题也为社会增加了成本，带动了医保基金的过度支出。从个人的经济角度看，短期存药可以缓解下一年度的医疗资金支出压力，但是却加大了医保基金整体的支出压力，一个人、个别群体的突击消费好像无关全局，但是形成一种社会现象之后，就会打破了医保基金的收支平衡，给制度的健康运行、平稳发展带来了巨大的风险。更有甚者，个别参保患者还要借此倒药牟利，这就不仅是一种简单的浪费问题，更是一种犯罪。
问：听您这么一分析，这个问题确实很严重，那么如何解决“年底突击消费”，恢复正常的就医诊疗秩序，保障医保基金的合理支出、有效利用，您有什么好的建议么？
答：我们在“两会”之前就此问题做了广泛的调研，普遍认为问题的解决需要各方的共同努力。同时很多的业内人士也都提出了可以从医保政策层面加以解决，比如提高门诊“封顶线”，降低门诊门槛费，或者将门诊余额转入来年门诊累加使用。我们调研后认为，提高门诊“封顶线”，降低门诊门槛费适用于用药需求较高的慢病患者，如果普遍提高所有参保人员的门诊“封顶线”，降低其门诊门槛费，无疑会加大医保基金的无效支出。但是很多意见认为将门诊余额转入来年门诊累加使用具有一定的可行性，所以我们在给市人力社保局提出的建议中重点阐述了这条措施。
针对人大代表的建议，记者又专门走访了市人力社保局的相关负责同志。
问：为了解决“年底突击消费”的问题，很多人大代表提出了“将门诊余额转入来年门诊累加使用”的建议，请问医保部门是如何考虑的？
答：“年底突击消费”反映到医保管理层面，实际上是门诊的医疗保障问题。门诊医疗保障一直是全市医保工作的重点，一方面是很多慢病患者的医疗需求急剧增长，要求提高最高支付限额、降低起付标准、结转剩余额度的呼声不绝于耳；另一方面是多数参保患者福利意识严重，过度医疗、“年底突击消费”、存药浪费等现象屡禁难止，更有甚者倒药牟利，侵害医保基金。从基金支付层面，我们发现从2012年开始职工人均拥有门诊基金就逐年下降，职工门诊支出总额已经超过住院支出，门诊与门诊特殊病支出总和已经占到基金支出总量的60%以上，是住院的1.6倍还要多。
门诊支出的无序增长已经对我市医保制度的可持续发展构成了严重威胁。如何在保证有医疗需求的人能够得到保障的同时，杜绝浪费、骗保违规违法行为，维护基金安全，是医保改革的一道重要课题。
门诊医疗保障也一直是社会各界关注的热点，从2012年开始每年都有多位代表委员就此提出建议和提案，反映此类问题。我们也一直与代表委员保持密切沟通，经过与代表委员的反复探讨发现，如果“将门诊余额转入来年门诊累加使用”，很有可能非但不能缓解门诊基金的支出压力，还会加剧门诊医保基金支出。多次研讨的结果一致认为，门诊余额跨年转移应当本着“两个有利于”的原则。一是有利于医保基金保大病原则的贯彻。门诊的医疗费用对个人的资金风险，相对于住院而言是小的，如果节约的门诊额度转移到住院，则有利于参保患者抵御住院大额资金支出的风险，符合医保基金保大病的根本原则。二是有利于参保患者树立诚信和节约的意识，净化医疗环境。
2016年在征求多方意见、反复研究论证的基础上，市政府制定并印发了《关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），分别从完善医保报销政策、优化职工医保个人账户管理、推进医保付费方式改革、加强医保监管等几个方面综合施策，目的就是要一方面保障慢病患者的门诊医疗需求，另一方面通过付费方式改革和医保监管规范门诊医保管理，控制门诊医保基金的支出风险。
问：那么能否请您详细介绍一下17号文件具体制定了哪些可行措施？
答：主要措施有三个。一是门诊剩余额度跨年度转移住院使用。参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准（“封顶线”）的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。二是提升个人账户使用效能。自2016年10月医保经办机构按月将参保人员当月个人账户记账金额的70%划入本人社会保障卡金融账户，由参保人自行用于个人负担费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。三是加快推广门诊按人头付费制度。加快制定门诊特定病种、门诊慢性病按人头付费办法，成熟一个推广一个。
问：这些政策措施应该能够有效缓解“年底突击消费”问题，但关键在于落地执行，请问在这些政策的落地上，医保部门有哪些跟进的举措？
答：为了落实市政府的17号文件，2016年，市人社局又进一步出台了《关于完善基本医疗保险报销政策有关问题的通知》（津人社局发〔2016〕102号），关于实行门诊医保额度跨年度积累，规定了三个方面。
一是自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间，当年未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准（“封顶线”）的，其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分，结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准（职工医保35万元、居民医保18万元），并逐年累加计算。
二是参保人员当年结转至次年的门诊医保额度，以截至次年每一次住院时，医保基金支付个人台账记录其上一年度发生政策范围内门诊医疗费用为计算依据。并以截至次年12月31日前，个人台账记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用，作为逐年累加到以后年度住院医疗费报销最高支付标准的计算依据。
三是参保人员当年未参保或未连续参保缴费满1年的，当年度门诊医保额度不结转。
问：看来，解决“年底突击消费”确是一个复杂的系统工程，市医保部门也花了大量的精力，这些政策的执行对参保患者而言应该是一个福音。
答：是的，在实行上述跨年结转使用政策的同时，102号文件还调整了门诊报销起付线。
（一）自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度），且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元；连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元；连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。
（二）本通知所称“连续参保缴费或享受医保待遇满1年”，是指在一个自然年度内，按规定参加本市职工医保并连续参保缴费（含补缴费）满1年，或按规定参保并享受完整年度的本市职工医保待遇，以及按规定参加本市居民医保，并享受完整年度的本市居民医保待遇。
连续参保缴费或享受完整年度医保待遇，以截至当年12月31日参保人员全年参保或享受医保待遇状态为准。
（三）通知所称“未报销门诊医疗费用”，是指未发生门诊医保统筹基金支付。即：2016年度内未报销本年度门诊医疗费用；2017年及以后年度内，既未报销本年度门诊医疗费用，也未报销上一年度门诊垫付医疗费用。
（四）参保人员在享受降低门诊起付线年度内（当年门诊起付线低于本市医保政策规定标准，最低为低于本市医保政策规定标准300元。下同），发生以下报销门诊医疗费情形的，次年门诊起付线在当年标准基础上，按照相应标准予以调整：
1.只报销本年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元。
2.只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。
3.只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元。
4.报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元。
5.报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高200元。次年门诊起付线调整后，最高标准为本市医保政策规定标准。
6.既未报销本年度门诊医疗费用，也未报销上年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。次年门诊起付线调整后，最低标准为低于本市医保政策规定标准300元。
（五）参保人员在享受降低门诊起付线年度内，未参保或未连续参保缴费满1年的，次年门诊起付线恢复为本市医保政策规定的标准。
（六）参保人员在未享受降低门诊起付线年度内（包括起付线由降低恢复为本市医保政策规定标准），发生以下报销门诊医疗费情形的，次年门诊起付线在规定标准基础上，按照相应标准予以调整：
1.未报销门诊医疗费用，或只报销上一年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。
2.报销本年度门诊医疗费用，或同时报销上一年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线标准不变。
（七）年度内在职转退休的人员，次年门诊起付线按照退休人员应享受的标准予以相应调整。
（八）对于参保人员当年发生的门诊医疗费用，因特殊原因在次年以后年度审核支付或调整支付的，不再作为调整其次年及以后年度门诊起付线、住院起付线和门诊医保额度跨年度积累的依据。
（九）对同时符合通知有关规定的参保人员，次年可同时享受降低门诊起付线、降低住院起付线和门诊医保额度跨年度积累。
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